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中西医结合论治运动神经元病

已有 102 次阅读2019-4-7 01:37 |系统分类:健康养生分享到微信

运动神经元病是一组主要累及上下运动神经元的慢性中枢神经系统变性疾病,病变范围包括脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束。临床表现为下运动神经元损害引起肌群萎缩、无力和上运动神经元(锥体束)损害的特征,累及延髓可出现构音不清、饮食呛咳、吞咽困难等延髓麻痹症状,一般感觉系统不受损害。由于运动神经元病的病因和发病机制不明,西医目前尚缺乏有效的治疗手段和药物。中医的整体观念和辨证论治有其自身的特色,但由于中医无运动神经元病这一病名,历代多将其归入痿证范畴,直到近年来才对运动神经元病有进一步的认识,且研究尚不够深入。因此,充分利用现代医学科学技术并结合中医药特色,中西医结合治疗运动神经元病为神经科医师提高该病的临床疗效、减轻病人的疾苦带来了希望。通过查阅大量相关文献并结合自身对该病的认识,现从中西医结合角度对运动神经元病作一论述。


1、病名

根据病变部位及临床表现西医将运动神经元病分以下几种类型:若病变以下运动神经元为主,称为进性脊髓性肌萎缩;若病变以上运动神经元为主,称为发性侧索硬化 ;若上、下运动神经元损害同时存在称为肌萎缩性侧索硬化症;若病变以延髓运动神经核变性为主者,则称为进行性延髓麻痹。在中医文献中无运动神经元病这一病名。由于本病不同类型临床现不一,所属中医病证尚未有统一认识。大多医家据本病临床表现,以肌无力及肌萎缩、运动功能障碍为主,将本病归属于中医痰证范畴,同时也有根据不同的临床表现而归属不同的中医辨证。尚尔寿认为,本病发病初期即出现肌肉跳动,不同于一般痰而类似中医“肌肉动”。林通国认为,肌萎缩索硬化症属中医“筋痰”痰厥”范畴。钟碧红认为,脊髓性肌萎缩侧索硬化症为“风痱”,系肝肾亏损阴肾阳俱虚,方用地黄饮子。另外,也有根据受累的肉,早期上肢常伴有肌束颤动,下肢多呈痉挛性瘫,可诊为“颤病”或“瘁病”,当延髓麻痹时,其声音嘶说话不清,归于“失语”中。王继明等认为,痿证难以完全反映运动神经元病的基本特征,提出“喑痱”概括了运动神经元病的主要临床特征及分型,其病机认识切合本病主要中医病机。以喑痱证作为运动神经元病的中医病名,对于认识其中医病机,并指导临床辨证用药及判断预后转归,具有现实意义和临床价值。


由于运动神经元病除肌萎缩肌无力症状之外,还有呼吸困难、语言不利吞咽困难等延髓症状,故不可完全拘泥于“痿证”。“喑痱”似乎更能概括运动神经元病的主要临床特征及分型,“喑”即舌喑不能言,这与进行性延髓麻痹的症状相似;“痱”即足废不能用,这与进行性脊髓性肌萎缩症相似;而“喑痱”合起来则与上、下级运动神经元损害同时存在的肌萎缩性侧索硬化症颇为相似。其实,我们完全不必拘泥于中西医称谓,而应将“运动神经元病”作为中西医的统一称谓,确立国际化的诊疗标准,为中西医结合治疗

运动神经元病奠定初步的基础。


2、病因病机

目前,西医关于运动神经元病的病因和发病机制的假说主要有:遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营养因子缺乏、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等。当前较为集中的认识是:在遗传背景基础上兴奋性毒性和氧化应激共同损害了运动神经元,主要是影响了线粒体和细胞骨架的结构和功能。由于运动神经元病慢性隐匿起病,目前病因及发病机制尚不明确 ,从中医学角度多审证求因,或仅论病时之病因病机,研究多认为以虚为主,或虚实夹杂。根据运动神经元病的发病特点及临床症状其病机表现可有脾胃亏虚、脾 肾亏虚、肝风内动、阴阳俱虚等不同。运动神经元病病理主要表现在脑与脊髓,其解剖结构与中医奇经,尤其是督脉极为相符。从运动神经元病的病理分析,早在临床症状和脊髓组织学异常出现前即已有运动神经元RNA合成异常,所以吴以岭教授提出从奇经论治运动神经元病,认为奇经亏虚,八脉失养,络气虚滞存在于运动神经元病的全过程,贯穿疾病病机变化始终。同时,奇经亏损又是运动神经元病中医病理变化的一个主要证型。以上中医病机与西医发病机制假说又有许多内在联系。


2.1 先天不足 肾元亏虚与西医遗传机制

中医认为“肾为先天之本”,主骨生髓;元气是人体最基本、最重要的气,是人体生命活动的原动力。肾元亏虚,则人体生命动力不足 ,骨和脊髓容易发生病变。这与西医遗传机制假说颇为吻合。现代研究表明运动神经元病患者 98% 以上 有运动神经元存活基 因(SMN)的缺乏,AIS中有 5% 一10%有遗传史,而且散发 AIS也有部分存在基因缺失。遗传因素在运动神经元病中具有重要意义,先天不足、肾元亏虚是运动神经元病发病的重要基础。


2.2 脾胃亏虚与免疫机制

继承内经“治痰独取阳明”之旨,多数医家认为本病多因脾胃虚弱引起。脾为后天之本,主肌肉及四肢,脾气亏虚,运化失常,精微不能输送,故肌肉失于荣养而出现肌无力、肌萎缩等临床症状。现代研究认为运动神经元病与免疫机制有一定关系,而脾又是人体最重要的免疫器官,脾的功能障碍引起免疫紊乱导致本病的发生与中医讲的脾胃亏虚后天乏源而发病较为吻合。


2.3 邪伤肺金与感染 重金属中毒

肺为矫脏,“外邪入内,首先犯肺。”“肺热叶焦”,不能布送津液以润泽五脏,遂致筋脉四肢失养弱不用。正如张子和云:“大抵痰之为病,客热皆因而成……总因肺受火热叶焦之故,相传于四脏,痰病成矣”。说明邪伤肺金 由外邪人侵引起 ,这与目前西医认为感染、免疫、金属元素引起的发病机制较一致 。


2.4 奇经络病理论

吴以岭教授在长期的理论及临床实践中发现,运动神经元病特定的发病部位、临床表现及运动神经元变性的病理改变与奇经和络脉关系极为密切 ,突破以往运动神经元病的传统论治方法,提出从奇经论治及络病理论入手,认为本病的主要中医病理机制是奇经亏虚、八脉失养、络气虚滞,以下就从奇经学说和络病理论出发,对运动神经元病的病机从中西医结合角度做一论述。


2.4.1病位在脑和脊髓 

运动神经元病是一种中枢神经系统变性性疾病基本病理主要表现为大脑运动皮质的大椎体细胞,脊髓前角和脑干运动神经元缺失并出现异常的细胞病理改变 ,皮质脊髓束变性和脱髓鞘,可见运动神经元病发病部位主要在脑与脊髓。骨骼肌萎缩是继发于前角运动神经元进行性缺失的失神经表现。分析古代医家关于脑和脊髓的论述,其解剖位置与现代医学的脑与脊髓极为吻合。奇经即督、任、冲、带脉及阴阳维脉和阴阳跷脉,合称“奇经八脉”,有统率、联络和调节十二经的作用,从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身、构成 了维持生命活动和保持人体内环境稳定的“三维立体网络系统”,按一定的时速和常度,把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到脏腑周身 ,发挥“行气血营阴阳”的生理功能。奇经络脉的循行路线和生理功能与脑髓关系密切,尤其是督脉,其循行决定了和脑髓的密切关系,且与现代解剖学中脑和脊髓的部位和功能极为吻合。


2.4.2 奇经亏损 八脉失养是病机根本 

脑髓不足,奇经亏损不仅是运动神经元病的发病基础,也是本病发病的主要病机,贯穿于运动神经元病病机始终。神经元是构成脑与脊髓中枢神经系统的基本单位。研究发现当运动神经元病患者出现临床症状时,其运动神经元已减少50%以上,甚至达到80%,而且减少速度大约是每 6个月减少二分之一。从中西医结合角度论述,


①运动神经元病病因不明确,目前较为集中的认识是遗传背景基础上的氧化应激和兴奋性毒性共同损害了运动神经元。现代研究表明脊肌萎缩患者98%以上有运动神经元存活基因(SMN)的缺乏,ALS中有5% 一10%的患者有遗传史,而且散发AIS也有部分存在基因缺失。从运动神经元病病理分析早在临床症状和脊髓组织学异常出现前,即已有脊髓运动神经元RNA合成异常。遗传因素在运动神经元病中具有重要意义,先天不足是运动神经元病发病基础之一。年老失摄、奇经亏损是运动神经元病发病原因之一。现代研究还发现,本病多发于中老年人,散发型 ALS的发病率和病死率随年龄的增加而增高,高峰期在 55一75岁。可见,年龄增长是 AIS最重要的危险因子。人始生,先由真精元气形成脑髓,人老则真元先亏,年龄增长,精气亏虚,真元不足加之调养失当则奇经亏损更甚,八脉失养,脑髓不充,失其所司,故出现神经元变性退化,导致相应的功能失常。


②奇经亏损,八脉失养是病机根本。运动神经元病主要病理为多种原因导致神经元变性死亡,表现为神经元的突起变短或消失,其支配的靶器官不但丧失其生理功能,而且因失去神经的营养而出现肌肉萎缩。从中医理论分析,运动神经元病的病机根本为奇经亏损,八脉失养,故出现相应的临床表现。从督脉的功能和循行路线看,督脉的病变与运动神经元病关系最为密切。督脉贯穿于脊,上通于脑 ,为阳脉之海,具有总督和主导其他经络的作用,督脉虚损,奇阳虚乏,不仅统帅、督促全身阳气的作用减弱,其循行部位受累尤甚,脊髓与脑皆失温养而发病。此与现代医学认为的运动神经元病主要选择性损害大脑皮质、脊髓前角和脑干运动神经元的病理极为吻合 。


③络气虚滞,肌揍失荣是运动神经元病的重要病理环节。经络为气血运行的通道,运行气血是经络的主要功能,络脉从狭义角度可分为经络之络(气络)和脉络之络(血络),经络之络运行经气,脉络之络运行血液。年老体虚、久病劳伤等因素导致奇经亏损 ,一身之元阳、元气不足 ,鼓动无力 ,势必造成络脉空虚 ,因虚而滞,气血营养 的布散受到影响,肌肉筋骨失去气血的温煦和濡润而 日见萎缩无力。经络中线性运行环流周身的经气通过支横别 出、逐级细分、网状分布的经络之络 (气络),面性弥散到脏腑周身,四肢百骸 ,激发生命活力,发挥温煦充养、防御护卫、信息传达、调节控制的作用。从气的功能分析,这一“气环流系统”与现代医学神经内分泌免疫功能颇为吻合。尤其是神经系统的分布及神经元的形态结构,如同经络系统中的络脉,从中央到四周逐级细分,面性弥散,末端连通。而其神经调节功能,以及对神经递质和营养因子的传递,则与络气的双向流动、功能调节特点相吻合。一旦多种原因导致奇经亏虚,络气虚滞,就会出现神经免疫内分泌功能异常。运动神经元病是中枢神经系统变性疾病 ,其发病与神经兴奋毒性、氧化应激、自身免疫机制、神经营养因子缺乏、细胞骨架异常和轴索运输障碍等有关。谷氨酸是中枢神经系统尤其是运动神经元主要的兴奋性神经递质,但由于神经突触前膜对兴奋性氨基酸过度释放或获取异常,导致运动神经元突触间隙谷氨酸增高,则产生兴奋性毒性。体内外实验均发现,谷氨酸的兴奋毒性可能参与了AIS的病变过程。由于氧化应激产生的自由基增多,导致各种细胞毒性可损害运动神经元。这些物质的异常增多或蓄积,损伤了运动神经元的正常功能,就出现了奇经亏损络气虚滞的病理改变。神经微丝(NF)是运动神经元的细胞骨架成分之一 ,是细胞中最多见的结构蛋白,纵向平行排列于轴索中。研究发现,ALS和SMA早期病理改变的一个特征是轴索近端肿胀、异常磷酸化的NF蓄积。有报道称70%的AIS病人轴索中NF数量增加,轴索快速运输异常。NF蓄积是轴索运输障碍的直接原因,不仅线粒体、溶酶体、神经营养因子等成分运输受限,还导致轴索近端空泡样扩张。遗传和环境共同作用导致神经微丝异常蓄积和轴索运动异常,妨碍轴索快的和慢的顺向和逆向运输,妨碍轴索完整性所必须的细胞成分的供给,也干扰了神经营养因子等成分对机体 的重要作用 ,用干涉显微镜 发现ALS病人正中神经分支中轴索内颗粒顺向运输异常。实验发现,多种运动神经元病动物模型 中存在不同程度的 NF异常和轴索运输障碍。运动神经元功能异常,同时神经突起中神经微丝异常蓄积,导致了轴索运输障碍,这与运动神经元病病因元气亏损,八脉失养从而导致络气虚滞病机极为相似。由于多种原因导致神

经营养因子生成和运输障碍 ,出现神经元变性坏死、靶器官肌肉的萎缩、功能丧失。运动神经元病的这些病理上的微观现象 ,与中医络病学说中络气虚滞之说极为吻合。


④络脉细急,络脉癖阻是运动神经元病的重要病理因素。运动神经元病尤其是肌萎缩侧索硬化和原发性侧索硬化,常表现为肌张力增高,腿反射亢进或活跃,有些可出现跺震挛、骸震挛,常由疲劳、寒冷、情绪刺激等诱发或加重,此与中医络脉细急之表现相符。神经营养因子可促进神经元 的存活、维持正常的功能及其分化,并使神经轴突生长。神经营养因子可由靶组织衍生,经过逆行转运机制,通过轴突运输到胞体发挥神经营养作用,另外有些神经元可以通过自分泌和旁分泌机制产生神经营养因子。由于多种原因导致营养因子生成和运输障碍,都会出现络虚不荣的表现,出现神经元变性坏死、突起回缩、靶器官肌肉的萎缩、功能丧失。有资料表明运动神经元病患者存在微循环障碍,而障碍程度与病情呈正相关,从临床表现看,患者常有皮肤黯黑,肌肤 甲错 ,肢体浮肿,舌质紫黯等络脉M-阻表现。


综上所述,奇经亏损,八脉失养是运动神经元病的病机根本,贯穿于本病始终。络气虚滞,肌揍失养是奇经虚损的病理结果,同时也是运动神经元病缠绵难愈和进行性发展的症结所在,两者互相影响,共同形成了运动神经元病的中医病理机制。从奇经理论和络病学人手论治运动神经元病,既符合中医理论关于本病的论述又未完全拘泥,继承中创新 ,同时又和现代医学研究成果紧密的联系在一起为运动神经元病的治疗开辟了一条新思路 。


3、治疗

运动神经元病是一组目前病因尚不清楚的疾病,虽然关于发病有遗传、免疫、外伤、SOD缺乏、兴奋性氨基酸、钙内流等多种学说,但发病原因并未阐述清楚。治疗药物目前获认可具有肯定临床疗效的药物只有力如太,但因为其昂贵的价格使其应用受到限制。有学者认为 MND是一类异质性疾病,致病因素多重且相互影 响,故治疗 就必须是多种疗法的联合应用叫。有鉴于此,有医生在临床中选用了支链氮基酸、维生素 C、维生素 E、尼莫地平、神经妥乐平等对兴奋性氨基酸、自由基、钙内流、神经免疫等多个环节具有调节作用的药物,以期能够通过多个层面、多个环节阻断病情进展,从临床疗效看具有一定效果。中医药在运动神经元病治疗方面,尤其是改善患者临床症状 ,提高生活质量方面有明显的优势。因此,发挥中西医两种医学的优势 ,中西医结合治疗运动神经元病或许会给患者康复带来希望。


4、展望

运动神经元病属于世界性疑难病,在当前 的研究水平下,只有在充分发挥中医药特色,并结合现代医学先进的技术 ,中西医结合治疗 ,才有望更好的提高临床疗效,改善患者的生活质量。在今后的工作中,我们应加强对运动神经元病病症结合的动物模型的研究,以更好的检验中药的药理机制和疗效,以及中医药结合现代医学先进技术(如干细胞移植,转基因治疗等)治疗运动神经元病的前景。


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